Kepada
Yth. Kepala Kantor
Kementerian Agama
Kabupaten Kendal
DI KENDAL
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Yang bertandatangan dibawah ini :
N a m a : ........................................................................
Bin/Binti : ........................................................................
Umur : ........ Tahun
Alamat : ........................................................................
Status : Suami / Istri / Anak Kandung / Kuasa
Waris / Diri pribadi *
Menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
N a m a : ........................................................................
Bin/Binti : ........................................................................
Umur : ........ Tahun
Alamat : ........................................................................
Setoran BPIH : Bank
..............................................................
Nomor Porsi :
........................................................................
Nomor
SPPH/Validasi : ........................................................................
Keterangan : Batal haji karena ............................................
Sehubungan
dengan itu kami mohon dengan hormat atas bantuan bapak untuk membuatkan surat
rekomendasi pengurusan pengambilan setoran awal BPIH batal, bersama ini kami
lampirkan persyaratan yang diperlukan.
Demikian
surat permohonan ini kami buat, dan atas dikabulakannya diucapkan terimaksih.
Assalamu’alaikum
Wr.Wb.
Kendal, ............................
Pemohon,
Materai 6000
................................................................................
SURAT KETERANGAN AHLI WALIS
Yang bertandatangan dibawah ini :
1.
N a m a :
........................................................................
Orang
tua : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
2.
N a m a :
........................................................................
Orang
tua : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
3.
N a m a :
........................................................................
Orang
tua : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Adalah
ahli waris dari calon jama’ah haji tersebut dibawah ini :
N
a m a : ........................................................................
Orang
tua : ........................................................................
Umur : ........... Tahun
Alamat : ........................................................................
Setoran BPIH : Bank
..............................................................
Nomor Porsi :
........................................................................
Nomor SPPH/Validasi :
........................................................................
Batal haji
karena meninggal dunia pada hari jum’at tanggal 08 september 2017 di Jati
kecamatan plantungan kabupaten kendal
Demikian
surat keterangan ahli waris ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan seperlunya.
Kendal,
........................................
Ahli walis
1.
...........................
2.
........................... Materai
6000
3.
...........................
Mengetahui,
Kepala Desa Jati
..............................................
|
Camat Plantungan
..............................................
|
SURAT KUASA
Yang bertandatangan dibawah ini :
1.
N a m a :
........................................................................
Orang
tua : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
2.
N a m a :
........................................................................
Orang
tua : ........................................................................
Alamat : .........................................................................
Dengan
ini memberi kuasa penuh kepada :
N a m a : ........................................................................
Orang tua : ........................................................................
Alamat : .........................................................................
Untuk mengurus dan menerima
pengembalian uang tabungan BPIH batal :
N
a m a : ........................................................................
Orang
tua : ........................................................................
Umur : ........... Tahun
Alamat : ........................................................................
Setoran BPIH : Bank
..............................................................
Nomor Porsi :
........................................................................
Nomor SPPH/Validasi :
.......................................................................
Keterangan : Batal haji karena meninggal
dunia
Demikian
surat kuasa ini saya dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun dan untuk dipergunakan seperlunya.
Kendal,
........................................
Ahli walis
|
1.
...........................
2.
...........................
Yang diberi kuasa
....................................................
Mengetahui,
Kepala Desa Jati
..............................................
|
Camat Plantungan
..............................................
|
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertandatangan dibawah ini :
N a m a : ........................................................................
Bin/Binti : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
Ahli Waris dari : ........................................................................
Bin / Binti : ........................................................................
No. Porsi : ........................................................................
Bank : ........................................................................
Jln.
...............................................................
Keterangan Pembatalan : Kebutuhan Mendesak / Sakit / Wafat*
Dengan ini menyatakan bahwa
saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas kebenaran data pada
pendaftaran Jamaah Haji kantor Kementerian Agama Kab. Kendal sebagaimana Bukti Setoran awal dan lunas
BPIH (terlampir) telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Apabila dikemudian hari
ditemukan adanya data tersebut tidak benar maka saya siap bertanggung jawab dan
diberikan sanksi baik secara administrasif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya
buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.
Kendal,
............................
Materai 6000
...................................
